事業所向けの書式など

事業所の皆さまにお使いいただく様式などを掲載しています。

• 居宅サービス計画作成依頼届出書（Excel：19.0KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（Excel：21KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型）（Excel：21KB）

こちらの手続きについてはぴったりサービスを利用して、パソコン、スマートフォンから申請が可能です。

• 介護サービス計画作成資料提供依頼書（rtfファイル：106KB）

【注意】安来市外に転出した方の資料を依頼する場合は、被保険者と居宅介護支援事業者等が介護保険サービスの契約を締結していることが分かるよう以下の書類の写しを添付してください。

1. 居宅介護支援事業者等が記載された被保険者証
2. 被保険者と居宅介護支援事業者等が交わした介護サービス利用に関する契約書など

• 電子データによる情報提供（加入・変更・休止・中止）申請書（rtfファイル：90KB）

まめネットを利用した電子データによる資料提供を希望される場合は、まめネットによる資料提供についてのページをご確認ください。

• 過誤申立依頼書（Excel：29.0KB）
• 過誤申立事由コード一覧（PDF：50.1KB）

• 入院中に住宅改修を実施する場合（PDF:119KB）
• 受領委任払い制度について（PDF：76.9KB）
• 住宅改修が必要な理由書（Excel：269.0KB）
• 住宅改修承諾書（Word：31.0KB）
• 住宅改修内訳書（Excel：15.5KB）
• 住宅改修申請書（償還払用）（Word：42.0KB）
• 住宅改修申請書（受領委任払）（Word：15.25KB）
• 住宅改修申請書（受領委任払）（PDF：64.89KB）
• 住宅改修申請書【記入例】（受領委任払）（PDF：251KB）

こちらの手続きについてはぴったりサービスを利用して、パソコン、スマートフォンから申請が可能です。

オンライン申請

• 福祉用具購入費支給申請の手続きについて（PDF：561KB）
• 受領委任払い制度について（PDF：82KB）
• 福祉用具購入支給申請書（償還払用）（Word：42.0KB）
• 福祉用具購入支給申請書（受領委任払）（Word：14.87KB）
• 福祉用具購入支給申請書（受領委任払）（PDF：58.02KB）
• 福祉用具購入支給申請書【記入例】（受領委任払）（PDF：253KB）

こちらの手続きについてはぴったりサービスを利用して、パソコン、スマートフォンから申請が可能です。

オンライン申請

• 軽度者の福祉用具貸与について
• 軽度者の福祉用具貸与例外給付申請書（Excel：21KB）
• 軽度者の福祉用具貸与例外給付申請書【記入例】（PDF：221KB）

• 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所についての届出書

• 外泊時福祉用具貸与サービス事業概要（PDF：135KB）
• 外泊時福祉用具貸与サービス利用申請書（様式第1号）（Word：19.2KB）
• 外泊時福祉用具貸与サービス利用計画票（様式第2号）（Word：16.4KB）
• 外泊時福祉用具貸与サービス費支給申請書（様式第5号）（Word：14.5KB）
• 外泊時福祉用具貸与サービス費受領委任状（Word：14.7KB）
• 退院（退所）が延期（中止）になった理由書（様式第4号）（Word：14.2KB）
• 申請書【記入例】（PDF：173.1.KB）

• 居宅サービス等区分支給限度基準額拡大事業概要（PDF：118KB）
• 区分支給限度基準額の拡大利用承認願（様式第1号）（Word：18.2KB）
• 区分支給限度基準額の拡大による居宅サービス費支給申請書（様式第3号）（Word：16.4KB）
• 区分支給限度基準額の拡大による居宅サービス費受領委任状（Word：16.8KB）
• 申請書【記入例】（PDF：152.8KB）

• 社会福祉法人等利用者負担額軽減申出書（PDF：79KB）

• 申請書（Word：8.41KB）
• 実績報告書（Word：8.65KB）
  • 実績報告書（添付書類1所要額調書総括表）（Excel：11.5KB）
  • 実績報告書（添付書類2サービス種類別所要額調書）（Excel：18.0KB）
  • 実績報告書（添付書類3軽減対象者一覧表）（Excel：12.3KB）
  • （注釈）併せて収支決算（見込）書抄本をご提出ください。
• 請求書（Word：9.3KB）

• 送付先変更申請書（PDF：22KB）

• 認知症対応型共同生活介護利用者負担軽減事業申請書（様式第1号）（Word：15.7KB）
• 認知症対応型共同生活介護利用者負担軽減対象者認定申請書（様式第3号）（Word：13.14KB）
• 認知症対応型共同生活介護利用者負担軽減対象者認定申請書（様式第3号）（PDF：70.37KB）
• 認知症対応型共同生活介護利用者負担軽減事業助成金交付請求書（様式第7号）（Word：16.3KB）
• 認知症対応型共同生活介護利用者負担軽減証明書（様式第8号）（Word：16.5KB）

• 安来市介護保険事業者における事故等発生時の報告取扱要領（PDF119KB）
• 介護保険事業者事故報告書（様式第1号）令和3年度制度改正対応版（Excel：32KB）
• 介護保険事業者事故報告書（様式第2号）食中毒・感染症（Excel：15KB）

• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（Word：14KB）

• 介護保険施設入退所報告書（Excel：12KB）

地域密着型サービス事業所の書式のページ

居宅介護支援事業所の書式のページ

介護予防・日常生活支援総合事業の書式のページ