居宅介護支援事業所申請書式

新規に事業所指定申請される場合は、事前にご相談ください。

令和６年４月１日から、指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、厚生労働大臣が定める様式を使用しなければならないこととされましたので、下記厚生労働省ホームページ「2．指定申請様式等の使用原則化（令和6年4月1日以降）」からダウンロードし、使用してください。

「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「2.指定申請様式等の使用原則化（令和6年4月1日以降）」＜外部サイト＞

更新申請書

• （第5号様式）指定更新申請書（Excel：25KB）

変更届出書

• （参考）変更届への添付書類一覧（PDF：128KB）
• （第2号様式）変更届出書（Excel：22KB）

再会・廃止・休止届出書

• （第2号の2様式）再開届出書（Excel：21KB）
• （第3号様式）廃止・休止届出（Excel：23KB）

共通様式

• （付表10）指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（Excel：30KB）
• （参考様式1-11）勤務表（Excel：87KB）
• （参考様式3）平面図（Excel：10KB）
• （参考様式4）設備等一覧表（Excel：11KB）
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：9KB）
• （参考様式6）誓約書（Excel：18KB）
• （参考様式7）介護支援専門員一覧（Excel：9KB）

令和６年６月１日改正対応版

• （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：161KB）

令和6年4月1日改正対応版

• （様式１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：23KB）
• （別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：181KB）
• （別紙36）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係わる届出書（Excel：15KB）
• （別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書（Excel：13.2KB)

令和3年4月1日改正対応版

• （様式1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：25KB）
• （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：34KB）
• （別紙10-3）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（Excel：19KB）
• （別紙10-4）特定事業所加算(A)に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（Excel：16KB）