地域密着型サービス

安来市の地域密着型サービスに関する届出様式などを掲載しています。

介護保険制度における地域密着型サービスは、原則としてその施設がある市町村の被保険者のみが利用できるサービスです。
ただし、やむを得ない事情があるときは、あらかじめ保険者（被保険者の住所地の市町村）の指定および事業所の所在地市町村の同意を得ることにより、他市町村の地域密着型サービスの利用が可能となる場合があります。
これは事前手続が原則であることから、安来市の被保険者で、安来市以外の地域密着型サービス事業所の利用を検討されている方は、利用前に必ず「地域密着型サービス事業所（市外）利用申請書」を提出してください。

• 他市町村の地域密着型サービス事業所の利用について（通知）（PDF：166KB）
• 地域密着型サービス事業所（市外）利用申請書（PDF：96KB）

新規指定申請については、ご相談ください。

令和６年４月１日から、指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、厚生労働大臣が定める様式を使用しなければならないこととされましたので、下記厚生労働省ホームページ「2．指定申請様式等の使用原則化（令和6年4月1日以降）」からダウンロードし、使用してください。

「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「2.指定申請様式等の使用原則化（令和6年4月1日以降）」＜外部サイト＞

指定更新申請様式

• （第5号様式）指定更新申請書（Excel：25KB）

変更届出様式

• （参考）変更届への標準添付書類一覧（PDF：128KB）
• （第2号様式）変更届出書（Excel：22KB）

廃止・休止届出様式

• （第3号様式）廃止・休止届出（Excel：23KB）

共通様式

• （付表2-1）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（Excel：40KB）
• （付表2-2）認知症対応型通所介護（共用型）（Excel：41KB）
• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所（Excel：54KB）
• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所（Excel：46KB）
• （付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（Excel：42KB）
• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所（Excel：55KB）
• （付表9）地域密着型通所介護（Excel：31KB）
• （参考様式1-2）勤務表・認知症対応型通所介護（Excel：258KB）
• （参考様式1-3）勤務表・小規模多機能型居宅介護（Excel：185KB）
• （参考様式1-4）勤務表・認知症対応型共同生活介護（Excel：185KB）
• （参考様式1-5）勤務表・地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel：163KB）
• （参考様式1-6）勤務表・地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護（Excel：265KB）
• （参考様式1-9）勤務表・地域密着型通所介護（Excel：259KB）
• （参考様式1-12）勤務表・汎用（Excel：117KB）
• （参考様式2）管理者経歴書（Excel：15KB）
• （参考様式3）平面図（Excel：10KB）
• （参考様式4）設備等一覧表（Excel：11KB）
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：9KB）
• （参考様式6）誓約書（Excel：18KB）
• （参考様式7）介護支援専門員一覧（Excel：9KB）

届出様式（令和6年6月1日版）を掲載しています。

・（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：92KB）

届出様式（令和6年4月1日版）を掲載しています。

• （様式1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：116KB）
• （別紙5-2）介護給付費の割引に係る割引率（Excel：18KB）
• （別紙6）平面図（Excel：14KB）
• （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel：17KB）
• （別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（Excel：26KB）
• （別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙8）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（Excel：14KB）
• （別紙9）特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）（Excel：24KB）
• （別紙9-2）特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）（Excel：16KB）
• （別紙9-3）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算）（Excel：19KB）
• （別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（Excel：21KB）
• （別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（Excel：17KB）
• （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書（Excel：19KB）
• （別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書（Excel：19KB）
• （別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：21KB）
• （別紙14-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：19KB）
• （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：17KB）
• （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：19KB）
• （別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：20KB）
• （別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：19KB）
• （別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：17KB）
• （別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（Excel：21KB）
• （別紙17）専門管理加算に係る届出書（Excel：15KB）
• （別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（Excel：14KB）
• （別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書（Excel：15KB）
• （別紙22）生活相談員配置等加算に係る届出書（中重度者ケア体制加算）（Excel：15KB）
• （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（Excel：17KB）
• （別紙23）認知症加算に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（Excel：17KB）
• （別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（Excel：18KB）
• （別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（Excel：22KB）
• （別紙32）入居継続支援加算に係る届出書（Excel：19KB）
• （別紙32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（Excel：23KB）
• （別紙33）夜間看護体制加算に係る届出書（Excel：17KB）
• （別紙34）看取り介護体制に係る届出書（Excel：17KB）
• （別紙34-2）看取り介護体制に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(（Excel：20KB）
• （別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書（Excel：16KB）
• （別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（Excel：21KB）
• （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excel：16KB）
• （別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書（Excel：18KB）
• （別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書（Excel：15KB）
• （別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（Excel：20KB）
• （別紙44）認知症加算に係る届出書（Excel：18KB）
• （別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書（Excel：18KB）
• （別紙46）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）（Excel：18KB）
• （別紙47）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（Excel：16KB）
• （別紙48）医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（Excel：16KB）
• （別紙48-2）医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（Excel：15KB）
• （別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）（Excel：16KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（Excel：51KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（参考）通所リハ大規模型（特例）計算シート（Excel：51KB）

届出様式（令和４年10月１日版）を掲載しています。

• （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel:107KB)

届出様式（令和3年4月1日版）を掲載しています。

• （様式1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：25KB）
• （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：54KB）
• （別紙5-2）介護給付費の割引に係る割引率（Excel：17KB）
• （別紙6）平面図（Excel：15KB）
• （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel：18KB）
• （別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（Excel：17KB）
• （別紙9）夜間看護体制に係る届出書（Excel：14KB）
• （別紙9-3）看護体制加算に係る届出書（Excel：15KB）
• （別紙9-4）看取り介護体制に関する届出（Excel：16KB）
• （別紙9-5）看取り介護体制に関する届出（Excel：15KB）
• （別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excel：17KB）
• （別紙12-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：19KB）
• （別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：21KB）
• （別紙12-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：20KB）
• （別紙12-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excel：20KB）
• （別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（Excel：17KB）
• （別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（Excel：21KB）
• （別紙19）ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（Excel：18KB）
• （別紙20）入居継続支援加算に関する届出（Excel：16KB）
• （別紙20-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（Excel：21KB）
• （別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書（Excel：16KB）
• （別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（Excel：19KB）
• （別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書（Excel：15KB）

• （通所介護）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（Excel：41KB）
• （通所介護）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価説明チラシ（PDF：338KB）
• 科学的介護推進に関する評価（通所・居住サービス）（Word：28KB）
• 科学的介護推進に関する評価（施設サービス）（Word：29KB）