介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業関係の申請様式等を掲載しています。

• 基本チェックリスト（PDF：102KB）
• 総合事業利用申請書（PDF：69KB）
• 総合事業相談受付シート（PDF：115KB）

指定申請については、ご相談ください。

令和６年４月１日から、指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、厚生労働大臣が定める様式を使用しなければならないこととされましたので、下記厚生労働省ホームページ「2．指定申請様式等の使用原則化（令和6年4月1日以降）」からダウンロードし、使用してください。

「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「2.指定申請様式等の使用原則か（令和6年4月1日以降）」＜外部サイト＞

更新申請

• 指定更新申請必要書類（PDF：76KB）
• （様式第1号）指定更新申請書（Word：19KB）

変更届

• （様式第2号）変更届（Word：15KB）

廃止・休止・再開届出書

• 廃止・休止・再開届出書（Word：15KB）

共通様式

• （付表1）従前の介護予防訪問介護相当（Word：18KB）
• （付表2）従前の介護予防通所介護相当（Word：17KB）
• （別紙7-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（従前の介護予防訪問介護相当）（Excel：18KB）
• （別紙7-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（従前の介護予防通所介護相当）（Excel：20KB）
• （参考様式9-1）誓約書（Word：15KB）
• （参考様式2）サービス提供責任者経歴書（Word：14KB）

届出様式（令和6年6月1日版）を掲載しています。

• （別紙1-4-2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：31KB）

届出様式（令和６年４月１日版）を掲載しています。

• （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel：62KB）
• （別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（Excel：18KB）
• （別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：21KB）
• （別紙51）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（Excel：15KB）

届出様式（令和4年10月1日版）を掲載しています。

• （別紙1-4）総合事業費算定に係る体制状況一覧（Excel:42KB）

令和3年4月1日改正対応版

• （様式1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）（Excel：21KB）
• （別紙26）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：32KB）
• （別紙1-4）総合事業費算定に係る体制状況一覧（Excel：17KB）
• （別紙27）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（PDF：KB）
• （別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（PDF：19KB）