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6.福祉医療費助成制度各種様式

医療証(資格証)の再交付を希望する時(紛失など)

提出書類

  1. 医療証(資格証)交付・再交付・更新申請書(PDF:73KB)
  2. 来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)

 

資格内容を変更する時(住所、氏名、加入保険など)

福祉医療費医療証(資格証)の記載内容(住所、氏名、加入保険など)に変更がある場合、速やかに届出をしてください。

提出書類

  1. 医療証(資格証)内容変更届(PDF:37KB)
  2. 来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)
  3. 健康保険証(保険変更された場合)

助成申請をする時

提出書類

(1)医療費、お薬代の払い戻し手続き

  1. 福祉医療費助成申請書(PDF:43KB)
  2. 領収書
  3. 来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)
  4. 通帳など振込先口座のわかるもの

(2)治療用装具(補装具)の作成費用の払戻し手続き

  1. 福祉医療助成申請書(PDF:43KB)※上記申請書と様式は同じです
  2. 領収書
  3. 医師の同意書、診断書
  4. 来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)
  5. 通帳など振込先口座のわかるもの
  6. 健康保険からの給付額がわかるもの(支給決定通知書など)

提出先

  • 安来庁舎市民課保険年金係2番窓口
  • 広瀬地域センター
  • 伯太地域センター

問い合わせ

  • 安来市役所市民課保険年金係(tel:0854-23-3086)

このページに関するお問い合わせ

市民生活部市民課

郵便番号:692-8686
住所:島根県安来市安来町878-2(安来庁舎)
電話(市民係):0854-23-3080
電話(保険年金係):0854-23-3084
ファックス:0854-23-3162
メールアドレス:seikatsu@city.yasugi.shimane.jp
(メールアドレスの「@」は半角「@」に書き換えてください。)