様式第１号(第２条関係)
介護サービス計画作成資料提供依頼書
年　　月　　日　
　　　　　安来市長　様
　所　　　在　　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名又は施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
				　　　　（担当者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　介護サービス計画を作成するために、下記の方の要介護認定・要支援認定に係る資料の提供をお願いします。なお、提供を受けた資料は、利用目的以外に使用いたしません。

記

被保険者番号											氏　名	

提供資料内容	　１　訪問調査結果
　２　主治医意見書
　３　判定結果・意見	
利用目的	　１　居宅サービス計画作成のため
　２　施設サービス計画作成のため
　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考	

※「提供資料内容」（複数選択可）・「利用目的」欄はいずれかに○をしてください。
※情報提供対象者が複数の場合は、（別紙１）依頼書一覧表を添付してください。

　別紙１　
介護サービス計画作成資料提供依頼書一覧表
年　　月　　日

	事業者名又は施設名	
　	

被保険者番号	氏名	提供資料内容	備考	
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
		１　　２　　３		
※「提供資料内容」欄は１（訪問調査結果）２（主治医意見書）３（判定結果・意見）の希望するものに○をしてください。（複数選択可）