様式第２号（第６条関係）
　年　　月　　日

安来市長　様
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(事業者名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(代表者名)  　　　　　　　　　　　　　　　印

電子データによる情報提供（加入・変更・休止・中止）申請書

　電子データによる情報提供について、下記のとおり(加　入・変　更・休　止・中　止)
申請します。なお、本情報提供に当たっては、安来市要介護認定等に係る情報提供取扱要綱に定められた事項を遵守します。
記

１　 (加入、変更、休止又は中止) 申請する年月日及び理由
　　(　　　　年　　月　　日：理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
２　申請内容（変更の場合、変更後の内容）
1	指定事業者番号	　	
2	設立法人名称	　	
3	設立法人代表者名	　	
4	設立法人住所	　	
5	事業者名称	　	
6	事業者代表者名	　	
7	事業者住所	　	
8	事業者連絡先	　	
9	提供サービスの種類	　	
10	システム管理者	　	
11	システム担当者	　	
12	まめネット加入決定日	年　　　月　　　日	
13	個人情報保護に関する規定	添付のとおり	
※指定事業者番号毎に提出してください。
※変更するものについては、該当項目の番号を○で囲み変更後の内容を記載してください。
※加入申請に当たっては、まめネットの加入を証する書類の写しを添付してください。
※提供サービスの種類には、コードと名称をご記入ください。