様式第８号（第１２条関係）
　　　　年　　月　　日

要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業実績報告書

　安来市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定通知のあった補助事業が完了したので、安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

建築物の名称		
補助事業	□　耐震診断事業　　　　　　□　耐震補強設計事業
□　耐震改修等事業	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付金精算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の実施期間	自　　　　　　年　　　　月　　　　日
至　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類
事業区分	添付書類	
共通	１　契約書の写し
２　領収書の写し
３　その他市長が特に必要と認める書類等	
耐震診断事業	１　関係図面（配置図、平面図、立面図、断面図等）
２　耐震診断結果報告書の写し
３　第三者判定機関の耐震診断結果の判定等の写し	
耐震補強設計事業	１　設計図書
２　耐震補強計画結果報告書の写し
３　第三者判定機関の耐震補強計画の判定等の写し
４　対象事業が建築基準法第６条又は第６条の２の規定による確認を受けた場合は確認済証の写し
５　建替えの場合は、省エネ基準に適合していることが分かる図面・計算書	
耐震改修等事業	１　竣工図書
２　工事写真（着工前、工事中）
３　完成写真
４　対象事業が建築基準法第７条又は第７条の２の規定による完了検査を受けた場合は検査済証の写し
５　建築物除却届の写し
６　工事監理報告書（建替えの場合は、省エネ基準の適合確認をしたものを
含む。）
７　マニフェスト