様式第６号（第１０条関係）
　　　　年　　月　　日

要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金中止承認申請書

　安来市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定通知のあった補助事業を中止したいので、安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、次のとおり申請します。

交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
中止を必要とする理由		
添付書類
　補助金交付決定通知書