様式第４号（第９条関係）
　　年　　月　　日

要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金変更承認申請書

　安来市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定通知のあった補助事業について変更承認を受けたいので、安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。

建築物の名称		
変更を必要とする理由と変更の概要		
補助事業の完了予定期日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助金交付申請額	交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
差額増（△）減額　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
　変更後の見積書

（注）変更承認申請書の算出方法等は、補助金交付申請書の様式を準用する。
　　　なお、添付図面等は変更に係る部分のみを添付し、変更後の図面に変更前の内容を朱書きで明記すること。