様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日

要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付申請取下願

　安来市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電　　話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定通知のあった補助事業について、下記の理由から、安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付要綱第８条の規定により、申請を取り下げます。

対象建築物	１　建築物の名称

２　建築物の所在地
	
補助内示金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
理　　由