様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付申請書

　安来市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電　　話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業について補助金の交付を受けたいので、安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

建築物の名称		
補助対象事業	□　耐震診断事業　　　　　　□　耐震補強設計事業
□　耐震改修等事業	
補助対象事業の着手予定期日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助対象事業の完了予定期日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額の算出方法等	□　耐震診断事業　　：別紙１－１のとおり
□　耐震補強設計事業：別紙１－２のとおり
□　耐震改修等事業　：別紙１－３のとおり	
補助対象建築物の概要等	別紙２のとおり	

（手続を代理者に委任する場合には、委任状を添付してください。）

別紙１－１
１　交付申請額の算出方法及び経費の配分　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	事業費	補助基本額
（Ａ）	交付申請額
(Ｂ＝Ａ)	

耐震診断費
				
（注１）事業費欄は、耐震診断に要する費用を記載すること。
（注２）補助基本額は、２（セ）欄の金額を記載すること。
（注３）変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（　）書きすること。
（注４）交付申請額（Ｂ）は千円未満を切り捨てること。
２　補助対象事業費の算出方法
耐震診断に要する費用（ア）	円	
補助対象床面積（イ）	㎡	
面積1,000㎡
以内の部分	面積限度額単価（ウ）	3,670円/㎡	
	対象床面積（エ）	㎡	
	対象限度額（オ）（オ）＝（ウ）×（エ）	円	
面積1,000㎡を
超えて2,000㎡
以内の部分	面積限度額単価（カ）	1,570円/㎡	
	対象床面積（キ）	㎡	
	対象限度額（ク）（ク）＝（カ）×（キ）	円	
面積2,000㎡
を超える部分	面積限度額単価（ケ）	1,050円/㎡	
	対象床面積（コ）	㎡	
	対象限度額（サ）（サ）＝（ケ）×（コ）	円	
加算額（シ）	円	
面積限度額（ス）	（ス）＝（オ）＋（ク）＋（サ）＋（シ）	円	
補助基本額（セ）	（ア）又は（ス）の少ない額	円	
（注１）面積限度額単価は、面積1,000㎡以内の部分3,670円/㎡、面積1,000㎡を超えて2,000㎡以内の部分1,570円／㎡、面積2,000㎡を超える部分1,050円／㎡とする。
（注２）加算額は、1,570,000円を限度とする。
（注３）補助対象者が当該補助金に係る仕入に係る消費税等相当額を控除する者である場合は、補助事業に係る消費税等相当額は、補助対象費用に含めることができない。
　　　※補助事業に要する費用に消費税相当額を含める場合
　　　　（１）消費税法における納税義務者ではない又は消費税の免税事業者であり、か
つ課税事業者を選択していない。
　　　　（２）簡易課税事業者である。
　　　　（３）消費税仕入控除税額が確定している。

別紙１－２
１　交付申請額の算出方法及び経費の配分　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	事業費	補助基本額
（Ａ）	交付申請額
(Ｂ＝Ａ×5/6)	交付申請額
(Ｃ)	

耐震
補強設計費
					
（注１）事業費欄は、耐震補強設計に要する費用を記載すること。
（注２）補助基本額は、２（セ）欄の金額を記載すること。
（注３）変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（　）書きすること。
（注４）交付申請額（Ｃ）は千円未満を切り捨てること。
２　補助対象事業費の算出方法
耐震補強設計に要する費用（ア）	円	
補助対象床面積（イ）	㎡	
面積1,000㎡
以内の部分	面積限度額単価（ウ）	3,670円/㎡	
	対象床面積（エ）	㎡	
	対象限度額（オ）（オ）＝（ウ）×（エ）	円	
面積1,000㎡を
超えて2,000㎡
以内の部分	面積限度額単価（カ）	1,570円/㎡	
	対象床面積（キ）	㎡	
	対象限度額（ク）（ク）＝（カ）×（キ）	円	
面積2,000㎡
を超える部分	面積限度額単価（ケ）	1,050円/㎡	
	対象床面積（コ）	㎡	
	対象限度額（サ）（サ）＝（ケ）×（コ）	円	
加算額（シ）	円	
面積限度額（ス）	（ス）＝（オ）＋（ク）＋（サ）＋（シ）	円	
補助基本額（セ）	（ア）又は（ス）の少ない額	円	
（注１）面積限度額単価は、面積1,000㎡以内の部分3,670円/㎡、面積1,000㎡を超えて2,000㎡以内の部分1,570円／㎡、面積2,000㎡を超える部分1,050円／㎡とする。
（注２）加算額は、1,570,000円を限度とする。
（注３）補助対象者が当該補助金に係る仕入に係る消費税等相当額を控除する者である場合は、補助事業に係る消費税等相当額は、補助対象費用に含めることができない。
　　　※補助事業に要する費用に消費税相当額を含める場合
　　　　（１）消費税法における納税義務者ではない又は消費税の免税事業者であり、か
つ課税事業者を選択していない。
　　　　（２）簡易課税事業者である。
　　　　（３）消費税仕入控除税額が確定している。

別紙１－３
１　交付申請額の算出方法及び経費の配分　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	事業費	補助基本額
（Ａ）	交付申請額
(Ｂ＝Ａ×11/15)	交付申請額
(Ｃ)	

耐震改修等費
					
（注１）事業費欄は、耐震改修等に要する費用を記載すること。
（注２）補助基本額は、２（オ）欄の金額を記載すること。
（注３）変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（　）書きすること。
（注４）交付申請額（Ｃ）は千円未満を切り捨てること。
２　補助対象事業費の算出方法
耐震改修に要する費用（ア）	円	
補助対象床面積（イ）	㎡	
面積限度額単価（ウ）	住宅（マンションを除く）34,100円／㎡
マンション 50,200円／㎡
（Isの値が0.3未満相当である場合は、
55,200円／㎡）
建築物 51,200円／㎡
（Isの値が0.3未満相当である場合は、
56,300円／㎡）	
対象限度額（エ）（エ）＝（イ）×（ウ）	円	
補助基本額（オ）	（ア）又は（エ）の少ない額	円	
（注）補助対象者が当該補助金に係る仕入に係る消費税等相当額を控除する者である場合は、補助事業に係る消費税等相当額は、補助対象費用に含めることができない。
　　　※補助事業に要する費用に消費税相当額を含める場合
　　　　（１）消費税法における納税義務者ではない又は消費税の免税事業者であり、か
つ課税事業者を選択していない。
　　　　（２）簡易課税事業者である。
　　　　（３）消費税仕入控除税額が確定している。

別紙２
補助対象建築物の概要
建築物の名称		
所在地	〒
	
延べ面積	㎡	対象床面積	㎡	
建築面積	㎡	階数	地上　　階　地下　　階	
構造	造　一部　　　　造	
主要用途		
建築確認	新築　　　　　年　　月　　日
　　第　　　　　　　　　　号	増改築　　　　　　年　　月　　日
　　　第　　　　　　　　　　　号	
検査済証	新築　　　　　年　　月　　日
　　第　　　　　　　　　　号	増改築　　　　　　年　　月　　日
　　　第　　　　　　　　　　　号	
添付書類
事業区分	添付書類	
共通	１　現況写真（補助対象建築物、周囲の状況がわかるもの）
２　附近見取図
３　現況配置図及び現況平面図（補助対象建築物について、建築確認年月日、面積及び補助対象部分を明示すること。）
４　建築物の高さと緊急輸送道路からの距離の関係及び道路幅員が確認できる図面（現況立面図、現況断面図等）
５　補助対象部分が昭和５６年５月３１日以前に建築確認を受けたことを証する書類
６　昭和５６年６月１日以降の増改築の状況を証する書類
７　当該建築物の所有者又はその相続人であることを証する書面（登記事項証明書等及び相続人にあっては所有者との関係が分かる戸籍等）
８　当該建築物の所有権を有する者全員の同意を得たことを証する書面（申請者が区分所有者の代表者である場合は、代表者であることが確認できる書類及び耐震診断の実施に係る総会の議決書並びに管理規約の写し等）
９　事業費の根拠となる書類（見積書、積算書等）
１０　市税の滞納がない旨を証明する書類
１１　その他市長が特に必要と認める書類等	
耐震診断事業	１　島根県要安全確認計画記載建築物耐震診断補助事業交付要領（平成２９年島根県施行）に基づく「改正耐震改修促進法における耐震診断義務付け対象建築物であることの確認書」	
耐震補強設計事業	１　耐震診断結果表（現状のＩｓ値等が確認できるもの）の写し
２　第三者判定機関の耐震診断結果の判定等の写し
３　島根県要安全確認計画記載建築物耐震診断補助事業交付要領に基づく「改正耐震改修促進法における耐震診断義務付け対象建築物であることの確認書」の写し	
耐震改修等事業	１　耐震診断結果表（現状及び耐震改修後のＩｓ値等が確認できるもの）の写し
２　第三者判定機関の耐震診断結果の判定等の写し
３　第三者判定機関の耐震補強計画の判定等の写し又は建築基準法第６条第１項の規定に基づく確認済証の写し（除却する場合を除く。）
４　島根県要安全確認計画記載建築物耐震診断補助事業交付要領に基づく「改正耐震改修促進法における耐震診断義務付け対象建築物であることの確認書」の写し
５　設計図書
６　建て替えの場合は、省エネ基準に適合していることが分かる図面・計算書