別紙４

改正耐震改修促進法における耐震診断義務付け対象建築物であることの確認書

　次の建築物について、建築物の耐震改修の促進に関する法律第７条に規定する建築物に該当することを確認願います。	

建物区分
（右の該当項目すべてに、
■又はレ印でチェックすること）	要安全確認
計画記載建築物
（法第７条）	□ 防災拠点建築物	
		□ 緊急輸送道路等の避難路沿道建築物	
確認対象建築物	建築物の名称　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
用　途　　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
階　数　　　　　　　　：　地上　　　階　・地下　　　階　・塔屋　　　階　
構　造　　　　　　　　：　　　　　　造　
延べ床面積　　　　　　：　　　　　　㎡（うち対象となる用途部分の床面積合計　　　　　　　　　　　　　　　㎡）
建築着工年月日　　　　：昭和　　　　年　　　　月　　　　日　
建築基準法の規定違反の有無：　有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（違反内容、改善について　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （令和　　年　　月までに改善します。）	
所管行政庁の回答欄	確認対象建築物について、申請者からの報告内容を踏まえ以下のとおり、確認しました。
確認結果
（右の該当項目すべて
に、■又はレ印で
チェックすること）
	
□	
第７条に規定する建築物（要安全確認計画記載建築物）に該当します。	

□	
第７条に規定する建築物に該当しません。	

□	
建築基準法の規定に係る違反を把握していません。	

□

	
建築基準法の規定に係る次の違反を把握しています。

把握している
違反の内容等：	

　なお、耐震診断を行った結果、倒壊の危険性があると判断されたものについては、地震に対して安全な構造となるよう、耐震改修等を行うことをお勧めします。
令和　　年　　月　　日
行政庁名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注１）この確認書に添付すべき図書等は、次のとおりです。様式は島根県のホームページよりダウンロードしてください。
　１、委任状（代理人が申請事務を行う場合）※任意様式　　　２、既存建築物状況報告書　　　３、現況調査書（２、において必要な場合のみ）
　４、補助対象部分が昭和５６年５月３１日以前に建築確認を受けたことを証する書類　　　５、建築基準法第86条の７に基づく既存耐震不適格調書　
　６、既存建築物の平面図及び配置図　　　７、新築又は増築等の時期を示す書類　
（注２）この確認書は、建築物の棟ごとに提出してください。
（注３）対象となる用途が複数ある場合は、それぞれの用途部分の床面積が分かるように記載してください。