様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付申請書

　　　　　年度において安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので次のとおり申請します。
建築物
の所在地	安来市	
通知書番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
区　　分	□不良住宅　　　□空き家住宅　　　□空き建築物	
補助対象工事予定期間	着工予定日　　　　　年　　　月　　　日
完了予定日　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象額	　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　円（１，０００円未満切捨て）	
請負者
（施工業者）	所　在　地　
名　　　称　
代表者氏名　

建設業許可　大臣・（　　）知事（　－　）第　　　号（　　　工事業）
解体工事業登録　島根県知事登録第　　　　号	
関係書類等	□　解体撤去工事の工事見積書等（補助対象工事の内容がわかるもの）
□　第６条第３項の規定により市長が通知した書面の写し
□　申請者の住民票
□　市税の滞納がない旨を証明する書類
以下、必要に応じて添付する書類
□　建築物所有者の同意書（様式第４号）
□　土地所有者の承諾書（様式第５号）
□　誓約書（様式第６号）
□　その他市長が必要と認める書類等