様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険建築物等調査申請書

　　　　　年度において補助金の交付申請を行いたいので、安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
建築物の所在地	安来市	
建築物の用途
規模・構造	用途　　
地上　　　　階建て　　延べ床面積　　　　　　㎡
構造　　□木造　　　□その他（　　　　　　　）	
区　分	□不良住宅　　□空き家住宅　　□空き建築物	
建築物の所有者	建築物所有者　住所

　　　　　　　氏名

※所有者が死亡している場合は、氏名の後に（亡）と記入	
土地の所有者	土地所有者　　住所

　　　　　　　氏名

※所有者が死亡している場合は、氏名の後に（亡）と記入	
土地及び建築物への立入りについて	土地への立入りについて承諾します。
土地所有者　　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
建築物への立入りについて承諾します。
建築物所有者　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
※所有者が死亡している場合は、相続人の代表者	
建　築　年	　　　　　　年ごろ　　・　　建築年不明	
空き家化した時期	　　　　　　年　　　　　　月ごろから	
跡地利用計画	
空き家住宅又は空き建築物の場合
□　除却後の跡地を地域活性化のための計画的利用（以下「計画的利用」という。）に供することについて安来市より必要性の説明を受け、同意します。

計画概要
　・跡地の計画的利用目的

　・跡地の計画的利用の始期

　・跡地の計画的利用に供する期間（１０年以上）	
関係書類等	□　位置図（付近見取図）
□　配置図及び平面図
□　床面積求積図
□　現況写真（２面以上）
□　登記事項証明書（土地及び建物）又は所有者を確認できる書類
以下、必要に応じて添付する書類
□　空き家としておおむね１年以上使用されていないことを確認できる書類
□　跡地利用計画書（任意様式）
□　跡地利用計画書に基づく計画的利用について記載する看板の計画書（任意様式）
□　その他市長が必要と認める書類等