様式第１１号（第１１条関係）
年　　月　　日
　安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険建築物等除却助成事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定を受けた安来市老朽危険建築物等除却助成事業について完了したので、安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により報告します。
交付決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
建築物の所在地	安来市	
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象額	　　　　　　　　　　　　　円	
関係書類等	□　工事請負契約書の写し

□　工事代金領収書の写し

□　工事完了写真

□　跡地利用計画書に基づく計画に着手したことを確認できる書類

□　跡地利用計画書に基づく計画的利用について記載した看板の設
置状況写真

□　その他市長が必要と認める書類等