委　任　状

　私は、都合により　　　　　　　　　　　　を受任者と定め、次の建築物の解体撤去工事について、安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金に関する申請その他の手続を委任します。

建築物の所在地　　安来市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

連絡先（自宅・勤務先・携帯電話）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日

委任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞