様式第６号(第７条関係)

誓　　約　　書

年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金について、建築物及び土地の所有者、相続人、共有者から同意を得て、私が申請者となり、下記建築物に係る申請その他の手続の一切を行います。

　万が一、他の所有者、相続人又は共有者から異議や紛争等があった場合は、私が責任をもって解決し、市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

建築物の所在地　　　　　安来市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建築物所有者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建築物所有者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注意　押印は実印とし、印鑑証明書を添付してください。