様式第５号（第７条関係）

承　　諾　　書
年　　月　　日　

解体撤去しようとする建築物の所有者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　建築物の所在地　安来市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地所有者欄

　私は、安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱第３条の規定により、上記建築物所有者が、上記の私が（所有・相続）する土地に存する建築物を解体撤去することを承諾します。

　なお、説明を受けた事項は次のとおりです。

　（１）解体撤去しようとする建築物が老朽危険建築物等である状況について
　（２）解体撤去工事の期間及び方法について
　（３）安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱について

　上記の説明を受けた日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　土地所有者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土地所有者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

連絡先（自宅・携帯電話）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※所有者が死亡している場合は、相続人の代表者の住所及び氏名を記入	
※この承諾書は、建築物の所有者と土地の所有者が異なる場合に、土地の所有者から解体撤去の承諾を得る書類です。