様式第４号（第７条関係）

同　　意　　書
年　　月　　日　

解体撤去しようとする建築物の存する土地所有者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　建築物の所在地　安来市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建築物所有者欄

　私は、安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱第３条の規定により、上記土地所有者が、上記所在地に存する私が（所有・相続）する建築物を解体撤去することに同意します。

　なお、説明を受けた事項は、次のとおりです。

　（１）解体撤去しようとする建築物が老朽危険建築物等である状況について
　（２）解体撤去工事の期間及び方法について
　（３）安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱について

　上記の説明を受けた日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　建築物所有者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　建築物所有者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

連絡先（自宅・携帯電話）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※所有者が死亡している場合は、相続人の代表者の住所及び氏名を記入	
※この同意書は、補助申請者が土地所有者の場合に、建築物の所有者から解体撤去の同意を得る書類です。