様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険建築物等調査申請書

　　　　　年度において補助金の交付申請を行いたいので、安来市老朽危険建築物等除却助成事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
建築物の所在地	安来市	
建築物の用途
規模・構造	用途　　
地上　　　　階建て　　延べ床面積　　　　　　㎡
構造　　□木造　　　□その他（　　　　　　　）	
区　分	□不良住宅　　□空き家住宅　　□空き建築物	
建築物の所有者	建築物所有者　住所

　　　　　　　氏名

※所有者が死亡している場合は、氏名の後に（亡）と記入	
土地の所有者	土地所有者　　住所

　　　　　　　氏名

※所有者が死亡している場合は、氏名の後に（亡）と記入	
土地及び建築物への立入りについて	土地への立入りについて承諾します。
土地所有者　　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

建築物への立入りについて承諾します。
建築物所有者　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※所有者が死亡している場合は、相続人の代表者	
建　築　年	　　　　　　年ごろ　　・　　建築年不明	
空き家化した時期	　　　　　　年　　　　　　月ごろから	
跡地利用計画	
不良住宅の場合
□　予定なし
□　建設予定（用途：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

空き家住宅又は空き建築物の場合
■空き家化の経過

■地域活性化のための計画的利用
　具体的な内容

関係書類等	□　位置図（付近見取図）
□　配置図及び平面図
□　床面積求積図
□　現況写真（２面以上）
□　登記事項証明書（土地及び建物）又は所有者を確認できる書類
以下、必要に応じて添付する書類
□　空き家としておおむね１年以上使用されていないことを確認できる書類
□　跡地利用計画書（任意様式）
□　その他市長が必要と認める書類等