様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震化等促進事業補助金交付申請書

　安来市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
補助事業の区分
（いずれかを囲む。）	　耐震診断・耐震補強設計・耐震改修・住宅修繕・解体助成	
住宅の所在地	　	
建築年次	　　　　　　年　　　月　　　日	
建て方別	□　一戸建て　　　□　長屋　　　　□　共同住宅	
構（工）法	□	在来軸組構法　□　伝統的構法　□　枠組壁工法	
延べ面積	　　　㎡（うち店舗等の用に供する部分　　　　㎡）	階数	階	
利用形態	□　専用住宅　　　□　店舗等併用住宅（　　　　　　）	
補助事業に
関する承諾	上記住宅について補助事業を実施することを承諾します。
住宅所有者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円
（内耐震改修事業　　　　　　　円、住宅修繕事業　　　　　　　円）	
消費税仕入控除税額の取り扱い
(いずれかに○をつけること)

注)エの場合には積算資料を添付すること	ア	消費税及び地方消費税相当額を補助対象経費から除外している。	
	イ	課税事業者でない又は簡易課税事業者となっているので、補助対象経費に消費税及び地方消費税相当額を含めている。	
	ウ	消費税の免税業者であり、かつ課税事業者を選択していないので補助対象経費に消費税及び地方消費税相当額を含めている。	
	エ	消費税仕入控除税額が確定しているため、補助対象経費から消費税及び地方消費税相当額の全部又は一部を除外している。	
	オ	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工務店等の施工業者(耐震改修・住宅修繕・解体助成の場合のみ記入)	住所
名称
代表者氏名
建設業許可　大臣・（　　）知事（　－　）第　　　号（　　　工事業）
解体工事業登録　島根県知事登録第　　　　号	
耐震診断士又は設計者(耐震改修の場合は工事監理者)	事務所名
所在地
資格（１級・２級・木造）建築士（　　　　）登録第　　　　号
□島根県耐震改修設計施工技術者　□その他（　　　　　　　　　　　）
建築士氏名	
事業実施期間
(予定)	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
※添付書類
（１）住宅の位置図及び平面図（耐震改修事業にあっては補強方法及び補強箇所を示す図面等、
住宅修繕事業にあっては工事箇所を示す図面等）
　（２）見積書等の写し
　（３）住宅の建築又は着工年月日が確認できる書類の写し
　（４）耐震診断結果報告書の写し（耐震補強設計事業及び解体助成事業に限る。）
　（５）世帯全員の住民票
　（６）世帯全員の市税の滞納がない旨を証明する書類
　（７）入居者全員の同意書(住宅が長屋又は共同住宅の場合に限る。)
　（８）借家人の同意書(住宅が貸家の場合に限る。)
（９）対象住宅の２面以上の外観写真（耐震診断事業及び解体助成事業に限る。）
（１０）その他市長が特に必要と認める書類等