様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日　

　安来市長　様

工事監理者　所在地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）

工事監理報告書

　安来市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱に基づき適切に工事が行われたことを確認しました。この報告書は、事実に相違ありません。
補助事業者	　	
所在地	安来市	
補助事業の名称	木造住宅耐震化等促進事業	
補助事業の区分	□耐震改修　□建て替え	
構（工）法	□在来軸組構法　□伝統的構法　□枠組壁工法	
階数	　　階	
延べ面積	１階　　　　　　 ㎡　　２階　　　　　　㎡
延べ面積　　　　 ㎡ （うち店舗等の用に供する部分　　　㎡）	
設計者	事務所名
所在地
資格（１級・２級・木造）建築士（　　　　）登録第　　　　号
建築士氏名
連絡先	
施工業者	住所
名称
代表者氏名
建設業許可　大臣・（　　）知事（　－　）第　　　号（　　工事業）
連絡先	
工事監理者	事務所名
所在地
資格（１級・２級・木造）建築士（　　　　）登録第　　　　号
建築士氏名
連絡先	
工事期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	

※添付書類　工事監理写真（建て替え事業にあっては省エネ基準の適合確認をしたものを含む。）