様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日　

　安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

木造住宅耐震化等促進事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定を受けた木造住宅耐震化等促進事業について完了したので、安来市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により報告します。

補助事業の区分
(いずれかを囲む。)	　耐震診断・耐震改修・建て替え	
建築物の名称	　	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
精算額	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	

※添付書類
　（１）事業に係る契約書の写し
　（２）事業に係る費用の請求明細書の写し
　（３）領収書の写し
　（４）耐震診断結果報告書の写し（耐震診断事業に限る。）
　（５）耐震補強設計の設計図書一式及び耐震改修後の耐震診断表（耐震改修事業に限る。）
　（６）工事工程写真（着工前後の対比が可能なもの）及び完了写真（耐震改修事業及び建て替え事業に限る。）
　（７）工事監理報告書（様式第７号）（耐震改修事業及び建て替え事業に限るものとし、建て替え事業にあっては省エネ基準の適合確認をしたものを含む。）
（８）新築住宅に係る建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第７条第５項による検
査済証の写し（同法第６条第１項による建築確認申請を要しない場合にあっては、
同法第２０条第４号に適合していることが確認できる図面等）（建て替え事業に限
る。）
（９）その他市長が特に必要と認める書類等