様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日　

　安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

木造住宅耐震化等促進事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け指令安建第　　号で交付決定を受けた木造住宅耐震化等促進事業について完了したので、安来市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により報告します。

補助事業の区分
(いずれかを囲む。)	　耐震診断・耐震補強設計・耐震改修・住宅修繕・解体助成	
建築物の名称	　	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	

※添付書類
　（１）事業に係る費用の請求明細書の写し
　（２）領収書の写し
　（３）耐震診断結果報告書の写し（耐震診断事業に限る。）
　（４）耐震補強設計の設計図書一式及び耐震改修後の耐震診断表（耐震補強設計事業に
限る。）
　（５）工事工程写真（着工前後の対比が可能なもの）及び完了写真（耐震改修事業、住
宅修繕事業及び解体助成事業に限る。）
　（６）耐震改修工事監理報告書（様式第７号）（耐震改修事業に限る。）
　（７）その他市長が特に必要と認める書類等