様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震化等促進事業補助金交付申請書

　安来市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
補助事業の区分
（いずれかを囲む。）	　耐震診断・耐震補強設計・耐震改修・住宅修繕・解体助成	
住宅の所在地	　	
建築年次	　　　　　　年　　　月　　　日	
建て方別	□　一戸建て　　　□　長屋　　　　□　共同住宅	
構（工）法	□	在来軸組構法　□　伝統的構法　□　枠組壁工法	
延べ面積	　　　㎡（うち店舗等の用に供する部分　　　　㎡）	階数	階	
利用形態	□　専用住宅　　　□　店舗等併用住宅（　　　　　　）	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円
（内耐震改修事業　　　　　　　円、住宅修繕事業　　　　　　　円）	
工務店等の施工業者(耐震改修・住宅修繕・解体助成の場合のみ記入)	住所
名称
代表者氏名
建設業許可　大臣・（　　）知事（　－　）第　　　号（　　　工事業）
解体工事業登録　島根県知事登録第　　　　号	
耐震診断士又は設計者(耐震改修の場合は工事監理者)	事務所名
所在地
資格（１級・２級・木造）建築士（　　　　）登録第　　　　号
□島根県耐震改修設計施工技術者　□その他（　　　　　　　　　　　）
建築士氏名	
事業実施期間
(予定)	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
※添付書類
　（１）住宅の位置図及び平面図（耐震改修事業にあっては補強方法及び補強箇所を示す図面等、
住宅修繕事業にあっては工事箇所を示す図面等）
　（２）見積書等の写し
　（３）住宅の建築又は着工年月日が確認できる書類の写し
　（４）耐震診断結果報告書の写し（耐震補強設計事業及び解体助成事業に限る。）
　（５）世帯全員の住民票
　（６）世帯全員の市税の滞納がない旨を証明する書類
　（７）入居者全員の同意書(住宅が長屋又は共同住宅の場合に限る。)
　（８）借家人の同意書(住宅が貸家の場合に限る。)
（９）対象住宅の２面以上の外観写真（耐震診断事業及び解体助成事業に限る。）
（１０）その他市長が特に必要と認める書類等