様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日　

　　安来市長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

がけ地近接等危険住宅移転事業実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で補助金の交付決定の通知を受けた標記事業が完了したので、関係書類を添えて次のとおり報告します。

　1　補助事業の名称　　　　　がけ地近接等危険住宅移転事業

　2　補助金の交付決定額及びその精算額
　　　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　補助金精算額　　　　　　　　　　　円

　3　補助事業の実施期間
　　　　　　　自　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　至　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　4　添付書類
　　(1)　補助金精算調書
　　(2)　図面及び写真（写真は原則として施工前・施工後のものを添付すること）
　　(3)　除却等については、施工業者の請求書の写し又は領収書等の写し
　　(4)　建物助成については、金融機関等からの融資契約書の写し又はこれに代わる
証明書等（工事請負契約書、土地等売買契約書等）
　(5)　住宅の新築については、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律（平成２７年法律第５３号）に規定する建築物エネルギー消費性能基準に適合していることが確認できる資料
　　(6)　その他市長が必要と認めるもの

補助金精算調書
（単位：円）
区分	1.
総支払額

(2+3)	2.
補助対象
外支払額	3.
補助対象
支払額

(1-2)	補助金交付決定の内容	補助金精算額	摘要	
				4.
補助対象
事業費	5.
補助額	6.
精算補助
対象支払額	7.
精算補助
金額		
除却等費									
建物助成費									

合計									

（注）（１）事業費は除却等費と建物助成費に区分して記入すること。
（２）２欄には、この事業の支払のうち補助の対象とならないものの金額を記入すること。
（３）３欄には、この事業の補助対象となるものの支払額を記入すること。