様式第4号(第6条関係)

がけ地近接等危険住宅移転事業遂行状況報告書
年　　月　　日現在　
氏名　　　　　　　　　　　
交付決定内容	支払状況	
事業費	補助金額A	支払額B	B ／ A
(％)	
除却	建物	計	除却	建物	計	除却	建物	計