様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

　　安来市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(記名押印又は署名)
電話番号　　　　　　　　　　　

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付申請書

　　　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について、補助金の交付を受けたいので、安来市がけ地近接等危険住宅移転事業費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添え、次のとおり申請します。

　1　補助事業の名称　　　がけ地近接等危険住宅移転事業

　2　事業の内容　　　　　□　危険住宅の除却等
　　　　　　　　　　　　 □　危険住宅に代わる住宅の建設（必要な土地の取得及び造成を含む。）又は購入（必要な土地の取得及び造成並びに建物の改修を含む。）

　3　危険住宅の種類　　　□　既存不適格住宅
　　　　　　　　　　　　 □　移転勧告等を受けた住宅

　4　危険住宅の存在区域　□　災害危険区域
　　　　　　　　　　　　 □　県条例制限区域（がけ条例区域）
　　　　　　　　　　　　 □　土砂災害特別警戒区域
　　　　　　　　　　　　 □　災害救助法適用地域

　5　補助事業の完了の予定日及び実施計画
　　　完了予定 　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　実施計画 　　　　　別紙のとおり

　6　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　円

　7　添付書類
　　(1)　がけ地近接等危険住宅移転事業費内訳（除却等費）
　　(2)　　　　　　　　　〃　　　　　 　　 （建物助成費）
　　(3)　危険住宅及び移転先の位置図及び配置図（がけ断面も含む）
　　(4)　見積書の写し
　　(5)　危険住宅の外観写真及び移転先の写真
　　(6)　申請者の住民票
　　(7)　市税の滞納がない旨を証明する書類
　　(8)　その他市長が必要と認めるもの
添付書類　がけ地近接等危険住宅移転事業費内訳（除却等費）
（単位：千円）
番
号	世帯主名	種　　　　　　　　　　類　　　　　　　　　　別	移転者に対して交付する補助金の額	補助対象事業費	備考	
		①撤去費	②動産移転費	③跡地整備費	④仮住居費	⑤その他移転に伴う経費	計
①+②+③+④+⑤
事業費総額				
		費用	積算内訳	費用	積算内訳	費用	積算内訳	費用	積算内訳	費用	積算内訳					

計															
（注）（１）「移転者に対して交付する補助金の額」欄は、１世帯ごとに補助対象限度額をこえる場合は限度額をその額とし、その他の場合は事業費総額をその額として記入すること。
（２）「補助対象事業費」欄は、「移転者に対して交付する補助金の額」欄に記入した額を、国の補助率が２分に１の場合にあっては２で割り切れる千円単位とし、端数は切り捨てて記入すること。
（３）世帯主番号は位置図と合致すること。
（４）④の借家の場合は３ヶ月以内とすること。
（５）⑤については１万円を限度として計上すること。
（６）「備考」欄に当該危険住宅の建築年月日を記入すること。

添付書類　がけ地近接等危険住宅移転事業費内訳（建物助成費）
（単位：千円）
番号	世帯主名		移転者に対して交付する補助金の額の累計
①＋②＋③	補助対象
事業費	備考	
		建　　　　　物	土　　　　　地	敷　地　造　成				
		借入金	利率	期間	事業費	移転者に対して交付する補助金の額
①	借入金	利率	期間	事業費	移転者に対して交付する補助金の額
②	借入金	利率	期間	事業費	移転者に対して交付する補助金の額
③				

																				
（注）（１）「移転者に対して交付する補助金の額」欄は、１世帯ごとに補助対象限度額を超える場合は限度額をその額とし、その他の場合は事業費総額をその額として記入すること。
（２）「補助対象事業費」欄は、「移転者に対して交付する補助金の額計」欄に記入した額を国の補助率が２分の１の場合にあっては２で割り切れる千円単位とし、端数は切り捨てて記入すること。
（３）利率は８．５％を限度とする。なお利率が８．５％を超える場合はその利率及びその事業費を、それぞれ欄の上段に（　　）書きで記入すること。
（４）事業費欄は利息総額を記入すること。

がけ地近接等危険住宅移転事業予定工程表

　事業主体名　　安来市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助対象予定世帯主名：
　　　　　　　　　月
事業内容	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	
除却等	危険住宅除却													
	跡地整備													
	仮住居													
建物	敷地造成													
	住宅建設													
	住宅購入
（改修）													
（注）１．この表は、棒状に表すこと