様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　
安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(記名押印又は署名)
電話番号　　　　　　　　　　　

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付申請書

　　年度　安来市土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金の交付を受けたいので、安来市土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の名称　　　　　　　土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業

２　補助対象住宅の所在地　　　　安来市　　　　町

３　補助対象住宅の居住者氏名

４　補助事業の着手予定日　　　　　　　年　　月　　日

５　補助事業の完了予定日　　　　　　　年　　月　　日

６　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（補助対象経費　　　　　　　　　円）

７　交付申請額算出内訳　　　　　別紙

８　添付書類
（１）	図　面（土砂災害特別警戒区域告示図書の区域図で位置を示したもの、平面図、横断図、構造図等（補強工事の内容を確認できるもの））
（２）	契約書又は見積書（内訳明細書を含む。）の写し
（３）	補強工事及び既存建物の解体等に要する経費の算出根拠
（４）	特別警戒区域外へ移転できない理由を記載した書面
（５）	申請者の住民票
（６）	市税の滞納がない旨を証明する書類
（７）	その他市長が必要と認める書類等