様式第７号（第１１条関係）

年　　月　　日　
安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(記名押印又は署名)
電話番号　　　　　　　　　　　

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定通知を受けた標記事業の補助金を土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額
　	一金	　	　	　	　	　	　	　	円	

２　振込先
金融機関名	　	
同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
預金種目	　１　普通　　２　当座　　３　その他(　　　　　　　　　　　)	
口座番号	　	
口座名義人	フリガナ