様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日　
安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業実績報告書

　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で補助金の交付（変更）決定の通知を受けた土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業が完了したので、安来市土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業の名称　　　　　　土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業

２　補助金の交付決定額及び精算額
　　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　精　算　額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助事業の実施期間　　　　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）　請求書及び領収書の写し
（２）　工事写真(着工前、施工中、完成後において、補強工事の内容を対比できるもの)
（３）　完成図面（平面図、横断図、構造図等（補強工事の内容を確認できるもの））
（４）　その他市長が必要と認める書類等