様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日　
安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金変更等承認申請書

　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定の通知を受けた土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金について変更交付を受けたいので、安来市土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の名称　　　　　　土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業

２　変更内容

３　変更（中止）の具体的理由

４　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　変更交付申請額算出内訳　　　　　別紙

６　添付書類
（１）　変更契約書又は変更後の見積書の写し
（２）　その他（変更の内容を示すもの）