様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日

　安来市長　様
請求者（工事施工者等）　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、商号又は名称及び代表者の氏名）
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　

代理受領に係る補助金交付請求書

　安来市建築物等関連事業に係る補助金代理受領制度要綱第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。
記
１　請求金額
一金　		　	　	　	　	　	　	　	円	
２　振込先
金融機関名	　	
同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
預金種目	　１　普通　　２　当座　　３　その他(　　　　　　　　　　　)	
口座番号	　	
口座名義人	フリガナ	
	　	
３　補助事業者等に関する記載
補助事業者氏名	（法人その他の団体の場合は、名称、代表者氏名）	
補助事業者住所	（法人その他の団体の場合は、所在地）	
工事等の名称		
建築物等関連事業	□　安来市木造住宅耐震化等促進事業
□　安来市老朽危険建築物等除却助成事業
□　安来市ブロック塀等安全確保助成事業
□　安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業	
補助金額確定通知書	　　　年　　月　　日　　　第　　　　号