様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日

　安来市長　様

委任者（補助事業者）　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

代理受領に係る委任状

　私は、下記の補助金の交付の請求及び受領について、安来市建築物等関連事業に係る補助金代理受領制度要綱第８条の規定により委任します。

記

１　建築物等関連事業における建築物等の所在地
　　安来市
２　工事等の名称

３　建築物等関連事業
　□　安来市木造住宅耐震化等促進事業
　□　安来市老朽危険建築物等除却助成事業
　□　安来市ブロック塀等安全確保助成事業
　□　安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業

４　金額内訳
　　契約金額　　　　　　　　　　　円
　　支払金額　　　　　　　　　　　円
　　受領委任予定金額　　　　　　　円

上記建築物等関連事業において補助金の交付の請求及び受領の委任を受けることを承諾します。
　受任者（工事施工者等）
住所又は所在地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、商号又は名称及び代表者の氏名）
　電話番号