様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

　安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　

代理受領届出変更届

　　　　　年　　月　　日に提出した代理受領事前届出書の内容について、変更したいので、安来市建築物等関連事業に係る補助金代理受領制度要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

１　建築物等関連事業における建築物等の所在地
　　安来市

２　工事等の名称

３　建築物等関連事業
　□　安来市木造住宅耐震化等促進事業
　□　安来市老朽危険建築物等除却助成事業
　□　安来市ブロック塀等安全確保助成事業
　□　安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業

４　変更の内容

５　変更の理由

※注　（１）変更内容及び変更理由については、できるだけ詳しく記載してください。
　　　（２）代理受領制度を利用した場合、建築物等関連事業の契約に係る申請者から工
　　　　　事施工者等への支払額の一部は、補助金の代理受領によるものとします。