様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）　

代理受領事前届出取下届

　　　　　年　　月　　日に提出した代理受領事前届出書について、取り下げたいので、安来市建築物等関連事業に係る補助金代理受領制度要綱第６条第１項の規定により取り下げます。

記

１　建築物等関連事業における建築物等の所在地
　　安来市

２　工事等の名称

３　建築物等関連事業
　□　安来市木造住宅耐震化等促進事業
　□　安来市老朽危険建築物等除却助成事業
　□　安来市ブロック塀等安全確保助成事業
　□　安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業

４　理由