様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）　
電話番号　　　　　　　　　　　

代理受領事前届出書

　安来市建築物等関連事業に係る補助金代理受領制度要綱第４条の規定により、下記建築物等所在地で実施する建築物等関連事業における補助金の交付の請求及び受領を下記の工事施工者等に委任する予定であることを届け出ます。

記

１　建築物等関連事業における建築物等の所在地
　　安来市

２　工事等の名称

３　建築関連補助事業（□にチェックを入れてください。）
　□　安来市木造住宅耐震化等促進事業
　□　安来市老朽危険建築物等除却助成事業
　□　安来市ブロック塀等安全確保助成事業
　□　安来市要安全確認計画記載建築物耐震化促進事業

４　上記建築物等関連事業における補助金の交付請求及び受領の受任予定者
工事施工者等
住所又は所在地
名称
（法人にあっては、商号又は名称及び代表者の氏名）
電話番号

※注　代理受領制度を利用した場合、建築物等関連事業の契約に係る申請者から工事施工者等への支払額の一部は、補助金の代理受領によるものとします。