様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日　

　安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

ブロック塀等安全確保助成事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定を受けたブロック塀等安全確保助成事業について完了したので、安来市ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付要綱第１０条の規定により報告します。

補助事業の区分	□除却　　　　□建替え	
ブロック塀等の所在地		
補助対象額	　　　　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
消費税仕入控除税額の取扱い
（いずれかに○をつけること）
注）エの場合には積算資料を添付すること	ア	消費税及び地方消費税相当額を補助対象経費から除外している。	
	イ	課税事業者でない又は簡易課税事業者となっているので、補助対象経費に消費税及び地方消費税相当額を含めている。	
	ウ	消費税の免税業者であり、かつ課税事業者を選択していないので補助対象経費に消費税及び地方消費税相当額を含めている。	
	エ	消費税仕入控除税額が確定しているため、補助対象経費から消費税及び地方消費税相当額の全部又は一部を除外している。	
	オ	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

※添付書類
　（１）工事請負契約書の写し
　（２）事業に係る請求書の写し
　（３）工事代金領収書の写し
　（４）工事施工状況写真（施工中及び完了後）
　（５）その他市長が特に必要と認める書類等