（別紙）

補助対象ブロック塀等の点検表
組積造の塀の点検表
点検項目	点検内容	点検結果	
		適合	不適合	
1　高さ	1.2ｍ以下	はい	いいえ	
2　壁の厚さ	各部分の厚さがその部分から壁頂までの垂直距離の1/10以上ある	はい	いいえ	
3　控壁	長さ4ｍ以内ごとに壁面からその部分における壁の厚さの1.5倍以上突出している、又は壁の厚さが必要寸法の1.5倍以上ある	はい	いいえ	
4　基礎	根入深さが20ｃｍ以上ある	はい	いいえ	
5　傾き、ひび割れ	全体的に傾いている(5度以上の傾き)、又は有害なひび割れがある	いいえ	はい	
6　ぐらつき	人の力で簡単にぐらつく	いいえ	はい	
評価	6項目のうち1つでも不適合があれば、倒壊の危険性があります。	
補助金対象確認	
確認項目	確認内容	補助対象	補助対象外	
位置確認	第2条第3号に規定する避難路に面したもの	はい	いいえ	
高さ確認	0.8ｍを超えるもの	はい	いいえ	
建築基準法確認
(既存ブロック塀等)	建築基準法の規定に適合する(1から4の基準に適合する)又は既存不適格であるもの	はい	いいえ	
建築基準法確認
(新設する塀等)	建築基準法第42条第2項に規定する道路に面する場合、当該規定に基づき、後退して設置する。	はい	いいえ	
上記のとおり報告します。

　　年　　月　　日

報告者（建築士又はブロック塀診断士）
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）	
備考：報告者の資格が確認できる書類を添付すること。