様式第８号（第１２条関係）
年　　月　　日　

　安来市長　　　　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定の通知があったブロック塀等安全確保助成事業補助金について、安来市ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付要綱第１２条の規定により下記のとおり請求します。

記
１　請求金額
　	一金	　	　	　	　	　	　	　	円	

２　振込先
金融機関名	　	
同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
預金種目	　１　普通　　２　当座　　３　その他(　　　　　　　　　　　)	
口座番号	　	
口座名義人	フリガナ