様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

　安来市長　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

ブロック塀等安全確保助成事業補助金変更・中止承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定を受けたブロック塀等安全確保助成事業補助金について、申請した事項を変更したいので、安来市ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
補助事業の区分	□除却　　　　□建替え	
補助決定通知額	円	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更又は中止の理由	　	
添付書類	　	
※注　（１）変更内容及び変更理由については、できるだけ詳しく記載すること。
　　　（２）工事等の内容及び工事等に要する費用の変更の場合は、変更後の内容及び積算基礎が明らかとなる書類を添付すること。