様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）

ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付申請取下願

　　　　　年　　月　　日付けで申請したブロック塀等安全確保助成事業補助金の交付について、下記の理由から安来市ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により取り下げます。

記

１　補助事業の区分　　　除却　・　建て替え

２　ブロック塀等の所在地　　　安来市

３　理由