様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
電話番号　　　　　　　　　　　

ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付申請書

　　　　　年度において安来市ブロック塀等安全確保助成事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
補助事業の区分	□除却　　　　□建て替え	
ブロック塀等の所在地	安来市	
補助対象額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）	
消費税仕入控除税額の取り扱い
（いずれかに○をつけること）

注）エの場合には積算資料を添付すること	ア	消費税及び地方消費税相当額を補助対象経費から除外している。	
	イ	納税義務者でない又は消費税の免税業者であり、かつ課税事業者を選択していないので、補助対象経費に消費税及び地方消費税相当額を含めている。	
	ウ	簡易課税事業者であるので補助対象経費に消費税及び地方消費税相当額を含めている。	
	エ	消費税仕入控除税額が確定しているため、補助対象経費から消費税及び地方消費税相当額の全部又は一部を除外している。	
	オ	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
施工業者の名称等	名称
住所　　　　　　　　　　　　　電話番号	
耐震診断実施者	建築士又はブロック塀診断士の氏名
事務所名等
所在地
資格（1級・2級）建築士（　　　　）登録第　　　　号
　　　ブロック塀診断士（　　　）登録番号（　　　　　　　）	
事業実施期間
(予定)	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
※添付書類
　（１）補助対象ブロック塀の除却又は建て替えの工事見積書（補助対象工事の内容を確認できるもの）の写し
　（２）建築士又はブロック塀診断士が作成した補助対象ブロック塀等の点検表（別紙）
　（３）位置図（付近見取図）及び現況写真（２面以上）
　（４）事業の内容を確認できる図書（配置図、平面図、立面図等）
　（５）申請者の住民票
　（６）市税の滞納がない旨を証明する書類
　（７）その他市長が必要と認める書類等
　 ※　補助対象ブロック塀等の所有者が複数存在する場合は、共有者の同意を得てください。
共有者から異議や紛争等があった場合は、申請者が責任をもって解決してください。