様式第７号(第１２条関係)
認定長期優良住宅状況報告書
年　　月　　日
　安来市長　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１２条の規定により、報告の求めのあった認定長期優良住宅建築等計画等に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全の状況について、安来市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１２条第２項の規定に基づき、次のとおり報告します。

記

１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号　　　　　　　　　第　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る住宅の位置

４　認定計画実施者の氏名

５　建築又は維持保全の内容
　	

※　受付欄	　	　	※　処理欄	　	
(注意)１　※印欄は記入しないでください。
　　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。