様式第６号（第１２条関係）
工事完了報告書
年　　月　　日
　安来市長　様
報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了しましたので、安来市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり報告します。

記
１　長期優良住宅建築等計画の認定番号　　　　　　　　　第　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　確認の特例の有無（長期優良住宅の普及の促進に関する法律第６条第２項に基づく申出）
　　　　　　　　　有　　　無　(確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　)
４　認定に係る住宅の位置
５　認定計画実施者の氏名
６　認定長期優良住宅建築等計画に基づき、住宅の建築が完了したことを確認した建築士等
　【資格】　　　（　　　　）建築士（　　　　　　）登録第　　　　　　号
　【氏名】
　【建築士事務所】（　　　　）建築士事務所（　　　　　　）知事登録第　　　　　　号
　【事務所名称】
　【所在地】
７　建築確認済証の交付
　　　　　　　　有　・　無　(確認年月日・番号　　　　年　　月　　日・　　　　　号)

※　受付欄	　	　	※　処理欄	　	
(注意)１　※印欄は記入しないでください。
　　　２　報告者は認定を受けた者とし、法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　３　認定基準に係る工事監理報告書又は建設住宅性能評価書等の写しを添付してください。