様式第１２号（第１６条関係）
証明願
年　　月　　日
　安来市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　安来市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり長期優良住宅の普及の促進に関する法律第６条第１項の規定による長期優良住宅建築等計画等について、認定済みであることを証明願います。

記
１　認定申請者氏名

２　認定の申請年月日　　　　　　年　　月　　日

３　認定申請者の住所

４　認定に係る住宅の位置

５　認定に係る住宅の構造

６　長期優良住宅建築等計画等の認定番号　　　　　第　　　　　号

７　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日　　　　年　　月　　日

８　工事種別

９　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申出）
　　　　有　無　（確認年月日・確認番号　　　　　　　　　　　　　　　）
　上記のとおり相違ないことを証明する。
　　　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日
安来市長　　　　　　　印