様式第１１号（第１５条関係）
設計変更届

年　　月　　日
　安来市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　認定長期優良住宅建築等計画等について、計画の変更をしたいので、安来市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記
１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　第　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日
３　届出に係る住宅の位置

４　変更の概要
（旧）

（新）

※処理欄	※受付欄	※決裁欄	

		

		※係員印	
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。