確認処理台帳記載事項証明願
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
安来市建築主事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため必要なので、下記事項について確認処理台帳に記載されていることを証明してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

申請物件にかかる情報を記入して下さい。

申請内容　	地名地番		
	建築主名		
	確認等年月日・番号	（確　　認）S・H・R　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　号	
		（中間検査）S・H・R　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　号	
		（完了検査）S・H・R　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　号	
	備　　考		
以下については、お持ちになっている情報を記入してください。
建築年月日	S･H･R 　年 　月 　日	工事種別	新築・増築・改築・用途変更	
敷地面積	　　　　　　　　　　㎡	構　　造	SRC・RC・S・W・他（　　　）	
建築面積	　　　　　　　　　　㎡	用　　途		
延べ面積	　　　　　　　　　　㎡	建物概要	地上　　階・地下　　階・他（　）	
（注）１．代理人による申請にあっては建築主からの委任状を添付してください。
　　　　 （様式は任意ですが、建築主の押印が必要です。）
　　　２．建築物の相続及び所有権の移転等がある場合は、申請者と建築主の関係を示す書類を添付してください。
　　　３．不明な項目は未記入で結構ですが、未記入の多い場合、証明書が発行できない場合があります。