様式第4号の4(第8条関係)
工事監理状況報告書・省エネ基準工事監理状況報告書
年　　月　　日　
　　建築主事又は建築副主事
　　　　　　　　　　　　　　様
　　指定確認検査機関

工事監理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　　号　
(　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号　
電話(　　　)　　　―　　　　　　　　
　　次のとおり工事監理状況を報告します。
　　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
1　建築主の住所及び氏名		
2　建築物の名称及び所在地		
3　工事施工者の住所及び氏名		
4　建築物の用途及び構造		
5　確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　号	
6　省エネ適合判定年月日
及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　号	
7　工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
8　委託を受けた工事監理の期間		
9　第8条各号に掲げる工事の工事監理の状況	　別紙1のとおり	
10　省エネ基準工事の工事監理の状況	　別紙2のとおり	
※　受付欄		※　決裁欄		※　処理欄		
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　工事監理者が2人以上のときは、報告者は代表となる工事監理者とすること。
　　　3　欄内に記入しきれないときは、別紙（任意の様式）に記入して添付すること。
　　　4　工事監理を委託せずに建築主自ら行う場合は、8欄は、工事監理を行った期間を記入すること。
　　　5　10欄は、評価した方法の別紙2様式を添付（仕様・計算併用法の場合は、仕様基準及び標準計
算の両方を添付）すること。（建築主事又は建築副主事に提出する場合に限る。）
　別紙１
工事の内容		
確認年月日	年　月　日	確認を行った工事監理者の資格及び氏名	(　　)建築士(　　　)登録第　　　号
	
確認事項		
工事監理者が確認している状況を示す写真	
	
工事の内容		
確認年月日	年　月　日	確認を行った工事監理者の資格及び氏名	(　　)建築士(　　　)登録第　　　号
	
確認事項		
工事監理者が確認している状況を示す写真	
	
注　工事監理者が写真に写るように撮影すること。

別紙２
省エネ基準工事監理報告書(仕様基準)

報告内容(以下の項目について申請図書のとおり施工されたことを報告します。)	
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認
結果	
外皮	断熱材の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	構造熱橋部の断熱補強の仕様及び範囲
(鉄筋コンクリート造の場合)		A･B･C
･
･	適･不適	
	窓の仕様及び設置状況(付属部材やひさしの設置状況を含む。)		A･B･C
･
･	適･不適	
暖房設備	暖房方式		A･B･C
･
･	適･不適	
	暖房設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
冷房設備	冷房方式 		A･B･C
･
･	適･不適	
	冷房設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
換気設備	換気設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
照明設備	非居室の照明設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
給湯設備	給湯設備の仕様及び設置状況 		A･B･C
･
･	適･不適	
注 1 本様式は、「住宅仕様基準(誘導基準を含む｡)」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した住宅に係る工事監理を対象としています。
2 計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
3 「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第3条第1項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
4 「確認方法」の欄は、A･B･Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A:目視による立会確認
B:計測等による立会確認
C:施工計画書等・試験成績書等による確認	

別紙２
省エネ基準工事監理報告書(標準計算)

報告内容(以下の項目について申請図書のとおり施工されたことを報告します。)	
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認
結果	
基本情報	建て方、居室の構成等		A･B･C
･
･	適･不適	
	床面積等(主たる居室、その他の居室、床面積合計、吹抜け等)		A･B･C
･
･	適･不適	
外皮	熱的境界となる部位及び面積		A･B･C
･
･	適･不適	
	熱的境界となる屋根、外壁等の部位の仕様及び熱貫流率		A･B･C
･
･	適･不適	
	窓の仕様及び設置状況(付属部材やひさしの設置状況を含む。)		A･B･C
･
･	適･不適	
	構造熱橋部の断熱補強の仕様及び範囲(鉄筋コンクリート造の場合)		A･B･C
･
･	適･不適	
	基礎断熱部の基礎の形状、範囲等		A･B･C
･
･	適･不適	
暖房設備	暖房方式及び暖房設備機器の種類		A･B･C
･
･	適･不適	
	暖房設備機器の仕様及び性能		A･B･C
･
･	適･不適	
	暖房設備等の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
冷房設備	冷房方式及び冷房設備機器の種類		A･B･C
･
･	適･不適	
	冷房設備機器の仕様及び性能		A･B･C
･
･	適･不適	
	冷房設備等の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
換気設備	換気方式、換気設備の仕様及び性能		A･B･C
･
･	適･不適	
	換気設備等の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
照明設備	主たる居室、その他居室及び非居室の照明設備の種類、制御等の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
給湯設備	給湯設備の有無及び熱源機の種類		A･B･C
･
･	適･不適	
	給湯設備機器の仕様及び性能		A･B･C
･
･	適･不適	
	ふろ機能、給湯配管、水栓、浴槽の仕様等		A･B･C
･
･	適･不適	
太陽光
発電整備	パワーコンディショナの定格負荷効率		A･B･C
･
･	適･不適	
	太陽電池アレイの種類及び容量		A･B･C
･
･	適･不適	
	パネルの設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
太陽熱
利用設備	太陽熱利用設備の種類		A･B･C
･
･	適･不適	
	液体集熱式太陽熱利用設備の種類及び品番		A･B･C
･
･	適･不適	
	液体集熱式太陽熱利用設備及び集熱部の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	空気集熱式太陽熱利用設備の仕様及び性能		A･B･C
･
･	適･不適	
	空気集熱式太陽熱利用設備及び集熱部の設置状況 		A･B･C
･
･	適･不適	
コージェネ
レーション
設備	コージェネレーション機器の品番及び種類		A･B･C
･
･	適･不適	
	逆潮流の有無		A･B･C
･
･	適･不適	
注 1 本様式は、「標準計算法（誘導基準を含む。）」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した住宅に係る工事監理を対象としています。
2 計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
3 「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第3条第1項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
4 「確認方法」の欄は、A･B･Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A:目視による立会確認
B:計測等による立会確認
C:施工計画書等・試験成績書等による確認	

別紙２
省エネ基準工事監理報告書(モデル建物法(小規模版))

報告内容(以下の項目について申請図書のとおり施工されたことを報告します。)	
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認
結果	
外皮	外皮、屋根の断熱仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	窓の仕様及び設置状況(ブラインド、ひさしの有無を含む)		A･B･C
･
･	適･不適	
空気調和
設備	熱源機器の種類、台数及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	全熱交換器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	全熱交換器の自動換気切替機能の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	予熱時外気取入停止制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
換気設備	建物用途に応じた室の換気設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	逆風量制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
照明設備	建物用途に応じた室の照明器具の仕様及び設置状況 		A･B･C
･
･	適･不適	
	省エネ制御等の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
給湯設備	建物用途に応じた使用用途の熱源機器の種類、仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	給湯配管の保温の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	節湯器具の種類及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
太陽光
発電設備	太陽光発電の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
注 1 本様式は、「モデル建物法(小規模版)(誘導基準を含む。)」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に係る工事監理を対象としています。
2 計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
3 「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第3条第1項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
4 「確認方法」の欄は、A･B･Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A:目視による立会確認
B:計測等による立会確認
C:施工計画書等・試験成績書等による確認	

別紙２
省エネ基準工事監理報告書(モデル建物法)

報告内容(以下の項目について申請図書のとおり施工されたことを報告します。)	
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認
結果	
外皮	断熱材の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	窓の仕様、設置状況(ブラインドボックス、ひさしの設置状況を含む。)		A･B･C
･
･	適･不適	
空気調和
設備	熱源機器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	全熱交換器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	全熱交換器の自動切替機能の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	予熱時外気取入停止制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	二次ポンプの変流量制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	空調機ファンの変風量制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
換気設備	換気設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	逆風量制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
照明設備	建物用途に応じた室の照明器具の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	各種制御の設置状況 
【在室検知制御･明るさ制御･タイムスケジュール制御･初期照度補正制御】		A･B･C
･
･	適･不適	
給湯設備	建物用途に応じた使用用途の熱源機器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	給湯配管の保温の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	節湯器具の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
昇降機
設備	昇降機の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
太陽光
発電設備	太陽光発電の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
コージェネ
レーション
設備	コージェネレーション設備の仕様及び置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
注 1 本様式は、「モデル建物法(誘導基準を含む。)」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に係る工事監理を対象としています。
2 計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
3 「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第3条第1項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
4 「確認方法」の欄は、A･B･Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A:目視による立会確認
B:計測等による立会確認
C:施工計画書等・試験成績書等による確認	

別紙２
省エネ基準工事監理報告書(標準入力法)

報告内容(以下の項目について申請図書のとおり施工されたことを報告します。)	
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認
結果	
外皮	外壁等を構成している建材、塗料等の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	窓の仕様及び設置状況(ブラインドボックス及びひさしの設置状況を含む。)		A･B･C
･
･	適･不適	
空気調和
設備 	熱源機器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	冷暖同時供給の有無		A･B･C
･
･	適･不適	
	熱源機器に係る台数制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	蓄熱システムの仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	二次ポンプの仕様(流量制御方式を含む。)、設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	二次ポンプの変流量制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	二次ポンプに係る台数制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	空調機の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	空調機ファンの変風量制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	予熱時外気取入停止制御の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	外気冷房制御の有無		A･B･C
･
･	適･不適	
	全熱交換器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	全熱交換器の自動切換機能の設置状況 		A･B･C
･
･	適･不適	

換気設備	換気設備(換気代替空調機を含む。)の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	換気設備に係る各種制御(換気代替空調機を含む。)の設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
照明設備	照明器具の消費電力、台数及び取付状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	各種制御の設置状況
【在室検知制御･明るさ検知制御･タイムスケジュール制御･初期照度補正制御】		A･B･C
･
･	適･不適	
給湯設備	熱源機器の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	給湯配管の保温の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	節湯器具の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	太陽熱利用設備の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
昇降機設備	昇降機の仕様及び設置状況 		A･B･C
･
･	適･不適	
太陽光発電
設備	太陽光発電の仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
	パワーコンディショナの仕様及び設置状況		A･B･C
･
･	適･不適	
コージェネレーション
設備	コージェネレーション設備の仕様及び排熱利用先		A･B･C
･
･	適･不適	
注 1 本様式は、「標準入力法(誘導基準を含む。)」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を
　　確認した建築物に係る工事監理を対象としています。
2 計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
3 「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第3条第1項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
4 「確認方法」の欄は、A･B･Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A:目視による立会確認
B:計測等による立会確認
C:施工計画書等・試験成績書等による確認